Epileptické záchvaty

Jak vypadá epileptický záchvat?

Náhlý pád k zemi, často s výkřikem; bezvědomí, křeče všech končetin, pěna u úst: To si většina lidí představí, když se řekne „epileptický záchvat“. Paleta epileptických záchvatů je však velmi pestrá a popsaná situace vystihuje jen jeden typ záchvatu, tzv. tonicko-klonický záchvat. Tomuto záchvatu se také často říká „velký záchvat“, dříve též „grand mal“. Novější název „tonicko-klonický“ vyjadřuje skutečnost, že tělo nemocného se nejprve napne (tonická fáze, tonus = svalové napětí) a později nastanou záškuby paží, nohou a obličeje (klonická fáze, klonický = škubavý, trhavý). Na vrcholu tohoto dramaticky vyhlížejícího záchvatu se objeví slinění (případně pěna z úst), zástava dechu a namodralé zabarvení rtů a rukou. Může nastat i pomočení a pokálení. Někdy si může nemocný pokousat jazyk a vnitřní strany tváří v důsledku stahů čelistního svalstva („čelistní křeč“). V průběhu záchvatu má pacient otevřené oči. Nejvýraznější příznaky obvykle ustanou během 1–2 minut. Po záchvatu bývá dotyčný vyčerpán, ospalý, může být po delší dobu obtížné jej probudit a často následuje zmatenost.

Pokud velký záchvat propukne ve spánku, může na sebe upozornit jen otřásáním postele a hrdelními zvuky. Nepřímým důkazem pro záchvat proběhlý ve spánku může být ranní vyčerpanost a bolest hlavy, pokousání jazyka nebo jiné známky poranění, krev na polštáři a skvrny na prádle způsobené sliněním či pomočením.

Čím silnější záchvaty, tím horší průběh nemoci?

Většina epileptických záchvatů však vypadá docela jinak. Mnoha z nich se říkává „malé záchvaty“. „Velké“ záchvaty přitom mohou být projevem jen mírně probíhající epilepsie, zatímco nepříznivě se rozvíjející epilepsie se někdy může projevovat jenom „malými“ záchvaty.

Jako předzvěst záchvatu se u některých osob objevuje tzv. aura, která je de facto již součástí záchvatu. Aura jsou subjektivně vnímané a někdy těžko popsatelné pocity, které konstantně předchází záchvat. Může jít např. o bolesti těla, nevolnost, závratě, neurčité sluchové a zrakové vjemy nebo pocit strachu. Někteří lidé s epilepsií jsou pro změnu již několik dní či hodin před „velkým“ záchvatem popudliví, rozladění či podráždění.

Jedním z častých typů epileptického záchvatu je tzv. absence – krátkodobá porucha vědomí. Vypadá jako krátké zahledění, během něhož dotyčný většinou přeruší nebo zpomalí činnost a nekomunikuje. Může to trvat řádově sekundy a poté se člověk hned vrací zpět k plnému vědomí. Absenci druzí často vnímají jako pouhý okamžik nepozornosti.

Lékaři z celého světa průběžně upřesňují a dotvářejí Mezinárodní klasifikaci epileptických záchvatů (International ;ification of Epileptic Seizures, ICES), která v současné době zahrnuje přes 30 druhů záchvatů. Nám nelékařům postačí jednodušší rozdělení.

Druhy epileptických záchvatů

1. Ložiskové (fokální, dříve parciální) záchvaty

Epileptická aktivita (výboj) se šíří z tzv. ložiska, tedy z jedné určité části mozku. Epileptické ložisko je většinou obklopeno tzv. inhibičním lemem – tkání, která ho izoluje a brání šíření epileptické aktivity do dalších částí mozku. Když tato ochrana selže, rozšíří se abnormální aktivita do dalších oblastí, v nichž naruší normální fungování: nastává epileptický záchvat.

Ložiskové záchvaty mohou být s poruchou vědomí nebo bez poruchy vědomí.

Projevují se různými příznaky:

1. motorickými (křeče, záškuby částí těla),
2. senzitivními (pocitovými – mravenčení, zvláštní pocity v části/částech těla, pocity čichové, chuťové, zrakové, sluchové)
3. autonomními (pocity na zvracení, slinění, říhání, změny srdeční aktivity, změny dechu, husí kůže)
4. kognitivními (vzpomínkové vjemy, pocity neskutečného, iluze již prožitého nebo nikdy neprožitého, emoční změny)
5. automatismy (pohyby připomínající volní, účelnou aktivitu – od jednoduchých a ohraničených, jako je pomrkávání či pomlaskávání, až po značně složité, jako např. pokračování v chůzi, různé pohyby rukama, manipulace s předměty apod.)
6. zárazem chování (dominujícím příznakem je pouhý záraz, ztráta kontaktu, zahledění, podobně jako u absencí.

Dalším šířením epileptické aktivity může dojít k rozvoji (bilaterálního) tonicko-klonického záchvatu.

2. Generalizované záchvaty

Vznikají v obou mozkových hemisférách (polokoulích) současně. (To neznamená, že by se záchvatu pokaždé zúčastnil celý mozek.)

1. absence (dříve petit mal = francouzsky „malá nevolnost“, „malý záchvat“) – kratičké výpadky vědomí, obvykle se strnulým výrazem obličeje a s otevřenýma očima, připomínající chvilkové zasnění. Obvyklý je náhlý začátek i konec záchvatu, hned po jeho skončení se vrací plné vědomí.
2. myoklonické záchvaty – jednotlivé či nepravidelné svalové záškuby (myo- znamená svalový, clonus = škubnutí).
3. klonické záchvaty – „škubavé“, „trhavé“ – dochází k pravidelným (rytmickým) záškubům s fázemi krátkého ochabnutí.
4. tonické záchvaty – napnutí (ztuhnutí) těla či končetin ve svalové křeči (tonus = svalové napětí).
5. tonicko-klonické záchvaty – tělo nejprve ztuhne, poté přijdou svalové záškuby. Toto je onen známý typ záchvatu, popsaný výše (dříve nazývaný grand mal = francouzsky „velká nevolnost“, „velký záchvat“).
6. atonické záchvaty – některé svalové skupiny ochabnou, což se projeví např. poklesem hlavy, podklesnutím kolenou nebo i nekontrolovaným pádem k zemi. Objevuje se pouze v rámci specifických epileptických syndromů, obvykle společně s jiným typem záchvatů.

3. Záchvaty s nejasným počátkem

Jsou to záchvaty, u nichž nevíme, zda jejich počátek je ložiskový, nebo generalizovaný, např. není jasné, zda tonicko-klonický záchvat vznikl v rámci generalizované epilepsie, tedy na podkladě epileptické aktivity vygenerované současně v obou hemisférách, nebo šířením epileptické aktivity z určitého ložiska.

4. Neklasifikovatelné epileptické záchvaty

Například některé novorozenecké křeče.

Status epilepticus

Všechny epileptické záchvaty se někdy mohou opakovat v krátkých časových intervalech (v rozmezí minut až hodin). Pokud dotyčná osoba v době mezi jednotlivými záchvaty nabude vědomí, jde o sérii záchvatů. Pokud mezi jednotlivými tonicko-klonickými záchvaty nedochází k návratu vědomí a celá situace trvá déle než 5 minut, nebo pokud samotný záchvat je delší než 5 minut, jedná se o epileptický status. U „velkých“ záchvatů (tonicko-klonických, dříve grand mal) ohrožuje takovýto stav život a dotyčný musí být hospitalizován. Je tedy nutné neprodleně zavolat rychlou záchrannou službu.

Status epilepticus s „malými“ záchvaty je sice méně nebezpečný, ale zato často nebývá rozpoznán. Pokud následuje jedna absence za druhou, vypadá nemocný omámeně, zmateně a unaveně, reaguje chybně a může mít obtíže s vyjadřováním. Takové epileptické stavy s „malými“ záchvaty mohou trvat bez ošetření hodiny, dokonce dny až týdny.

Spouštěče záchvatů

Co záchvat bezprostředně vyvolá?

Proč dostane člověk s epilepsií záchvat právě v danou chvíli? Odpověď není vždy jasná a je také velmi individuální. Typické spouštěče (provokační faktory) epileptických záchvatů jsou ovšem zmapované:

• Dlouhodobý nedostatek spánku a odpočinku, resp. narušení pravidelného spánkového režimu.
• Dlouhodobé či výrazné tělesné nebo duševní přetížení.
• Silné emoce, ať už negativní (např. obavy), nebo pozitivní (těšení se na něco).
• Horečka.
• Opakované vynechávání nebo opomíjení léků, nebo v ojedinělých případech naopak užití vyšší dávky, než na jakou je organismus zvyklý.
• U lidí s fotosenzitivní epilepsií může záchvat způsobit blikající světlo, tzv. stroboskopický efekt (nejčastěji ve frekvenci 15–20 Hz). To hrozí např. na diskotékách, při jízdě stromořadím nebo sloupořadím, skrze které svítí slunce, ale i v prostorách s některými typy zářivek. Fotosenzitivní epilepsie jsou však oproti laické představě relativně vzácné.
• Konzumace alkoholu nebo jiných návykových látek.

Pokud jste pod vlivem rozšířených mýtů čekali, že na seznamu typických spouštěčů naleznete čokoládu, maliny, červenou papriku nebo jiná jídla, snad vás potěší, že dřívější názory na možný negativní vliv těchto a jiných poživatin se nepotvrdily. Přesto je dobré si uvědomit, že provokační faktory epileptických záchvatů jsou do značné míry individuální, a právě u vás nebo vašeho příbuzného takovým spouštěčem tedy může být leccos. Je proto dobré pečlivě si všímat, co záchvatu předcházelo.

Ojedinělý epileptický záchvat, akutně symptomatické záchvaty a febrilní křeče

Je každý záchvat křečí příznakem epilepsie?

Existuje řada situací, kdy epileptický záchvat ještě nemusí znamenat diagnózu epilepsie. Jsou to ty případy, kdy se záchvat objeví buď ojediněle (a nejedná se tedy o epilepsii, kde jsou záchvaty opakované), nebo na podkladě jasně definovaného provokačního faktoru (tzv. akutně symptomatické záchvaty), kdy se záchvaty objevují jako bezprostřední odezva například na akutní mozkové poranění, akutní cévní mozkovou příhodu či náhlé změny vnitřního prostředí organismu. Tyto akutně symptomatické záchvaty vymizí s delším časovým odstupem od akutního mozkového poškození nebo po úpravě vnitřního prostředí organismu. Nejedná se tedy o epilepsii, kdy jsou záchvaty neprovokované.

U starších kojenců nebo v mladším dětském věku nastupují u některých dětí (u těch, které k tomu mají dispozice) při propuknutí horečnatého infekčního onemocnění záchvaty křečí (tzv. febrilní křeče). Ty se mohou opakovat i při dalších horečkách a zhruba v šesti letech věku většinou spontánně přestávají.

Přesto nemusí jít v případě záchvatu při horečce vždy o neškodný jev. Někdy může být záchvat křečí při horečce příznakem počínajícího zánětu mozkových blan nebo jiného závažného onemocnění. Proto platí, že při každém prvním epileptickém záchvatu – ať už má dotyčný horečku, nebo ne – musí být přivolán lékař!

Akutně symptomatický záchvat může nastat také např. při nedostatku důležitých minerálních látek (vápníku, sodíku, hořčíku), při snížené nebo naopak abnormálně zvýšené hladině cukru, při selhávání ledvin, při nejrůznějších otravách, při úrazech elektrickým proudem nebo vlivem úžehu. Lidé si někdy myslí, že takové příležitostné křeče jsou běžné a nevyžadují zvláštní pozornost („křeče ze zubů“, „růstové poruchy“, „psotník“ apod). To však může způsobit, že včasné diagnóze unikne příčina záchvatu, která může být závažná. Stanovit, co je v jednotlivých případech podstatou záchvatů, může jen lékař.

Náhlé úmrtí u lidí s epilepsií (SUDEP)

SUDEP (zkratka z angl. Sudden Unexpected Death in Epilepsy neboli „náhlé neočekávané úmrtí při epilepsii“) je nenadálé úmrtí člověka s epilepsií, které nebylo způsobeno úrazem, utopením ani epileptickým statem a jehož příčina nebyla objasněna ani posmrtnými vyšetřeními. Dochází k němu asi u jednoho člověka s epilepsií z tisíce.

Zatím není možné přesně určit, proč tato situace vzniká a u koho. Ví se však, že významným rizikem jsou nedostatečně „zvládnuté“ neboli nekompenzované záchvaty, to jest neléčené nebo léčené neúspěšně; zejména záchvaty tonicko-klonické. SUDEP často nastává beze svědků, pokud však byli přítomni, uváděli velmi úzkou vazbu na tonicko-klonický záchvat („velký“ záchvat, postaru „grand mal“) proběhlý v noci či ve spánku s tím, že smrt u člověka s epilepsií nastala při tomto záchvatu či krátce po něm.

O SUDEP se obvykle mnoho nepíše. Informace o něm v nás může vzbudit velký strach a úzkost. Preventivně se můžeme rozhodnout pro noční dohled nad osobou s epilepsií, pro využití elektronických chův nebo monitorů dechu, které jsou běžně dostupné ke koupi. Přesto riziko náhlého úmrtí nelze nikdy zcela vyloučit. To je jistě velice znepokojivé pomyšlení. Riziko je výrazně redukováno úspěšnou antiepileptickou léčbou a z tohoto důvodu je nutné odpovědné užívání léků dle doporučení lékaře. Není také od věci si uvědomit, že i u naprosto zdravého člověka může neočekávané úmrtí nastat doslova kdykoli.

Diagnostika epilepsie →