Přihláška

Základní údaje

Jméno a příjmení

Adresa

Město

PSČ

Váš email

Rok narození

Preference

Zatrhněte, prosím, co se Vás týká
 mám epilepsii

 zabývám se epilepsií jako profesionál

 mám zájem to tuto problematiku

 zastupuji dítě s epilepsií

V případě zastoupení dítěte
Jméno a příjmení:
Rok narození:

Pomoc hledám zejména v (rozepište se)

Mohu pomoci zejména
 při organizování akcí „E“ v místě bydliště

 jako vedoucí na dětských táborech „E“

 práce pro časopis AURA (např. přepisy, vlastní tvorba, vyhledávání

 zajímavých textů z různých zdrojů, překlady, kontakty s poradnami…)

 při organizaci různých aktivit lidí s epilepsií (v místě bydliště)

 využitím mé profese či hobby

 roznášením tiskovin Společnosti „E“

Další sdělení

Podle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, dávám Společnosti „E“ svůj souhlas k využívání mých pravdivě poskytnutých údajů v rámci vedení členské a klientské databáze.